1

Дугаар

2

Болзол хангасан одонгийн зэрэг

3

Овог нэр

4

Төрсөн он, нас /регистрийн болон иргэний үнэмлэхийн дугаар/

5

Эрхэлж буй ажил, албан тушаал

6

Хэдэн хүүхэд төрүүлсэн

7

Эсэн мэнд байгаа

8

Үрчилж авсан

9

Хүүхдүүд

/хэний хэн,хэдэн онд төрсөн, регистрийн болон иргэний үнэмлэхийн дугаар, төрсний гэрчилгээний дугаар,

одоо хаана ажиллаж сурч байгаа тухай бичнэ./

1.

2.

3.

4.

5.

6.

10

Гэрийн хаяг, утас